[서식 1: 지원신청서] - 환자용(본인 기록)

꿈 장학금 지원 신청서
(접수번호: 2024 - )
대상자 인적사항
이 름		성 별			나 이	만 세	생년월일 (주민등록상)
주 소						연락처1
직 업	예) 학생, 직장인					연락처2
의료적 상황	진단명		예) 1형당뇨병, 2형당뇨병			치료기간		년 개월
	치료방법		□ 인슐린 (1일 회) □ 경구약 □ 생활습관개선
의료보장	□ 의료급여 □ 차상위 □ 건강보험 (근거서류 제출)
자기소개
장학금 신청동기
장학금 사용계획	<※ 작성 가이드 라인> 사용계획을 구체적으로 작성해야 합니다.
동의일자(필수) 년 월 일 성 명 : (인/서명)

[서식 2: 지원추천서] - 병원용(의사, (의료)사회복지사)

꿈 장학금 추천서
(접수번호: 2024 - )
신청 기관 및 담당자 □ 주치의 □ (의료)사회복지사
기 관 명								부 서 명
담 당 자	성명							연 락 처		Tel. E-mail:
환자 인적사항
이 름				성 별			나 이		세		생년월일 (주민등록상)
주 소									연락처 1
									연락처 2
의료적 상황		진단명			예) 1형당뇨병, 2형당뇨병				질병코드
		초진단연도			년도				치료기간			년 개월
		치료방법 (중복선택가능)			□ 인슐린 (1일 회) □ 경구약 □ 생활습관개선
		현재 상태 및 치료계획
추천소견		<※ 작성 가이드 라인> - 전문가로서 환자와 상황을 고려해 의견을 작성해주십시오. - 장학금 지원의 필요성을 구체적으로 작성해주십시오. - 장학금 신청을 통해 환자에게 미치는 영향력, 기대효과를 포함해서 작성해주십시오.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가) ※ 주치의 의사 면허번호 및 서명은 반드시 필요하며, (의료)사회복지사는 담당자가 있는 경우에만 작성 년 월 일
(의료)사회복지사면허번호			(의료)사회복지사 서명	(인)
주치의 의사 면허번호			주치의 서명	(인)
					귀중

[서식 3: 개인정보 수집제공 동의서] - 병원용(신청 환자 및 가족 기록)

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용, 민감 정보 수집, 홍보에 대한 동의(필수)〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 재단법인 당뇨병학연구재단, 대한의료사회복지사협회

- 사업 : 재단법인 당뇨병학연구재단 젊은 당뇨인 꿈 장학금 사업

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 상병코드 등 지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련

구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

홍보의 목적	① 장학금 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS, YOUTUBE 등) □ 대한당뇨병학회 회원 홍보 (외부매체 홍보 아님) □ 영상 매체 (TV방송 등)

동의일자(필수)	년 월 일
서명(필수)	환자성명 : (인/서명)

재단법인 당뇨병학연구재단, 대한의료사회복지사협회 귀중

[제출서류]
구비서류	○ 장학금 지원 신청서: 환자 직접작성 (양식 참조) 1부 ○ 장학금 지원 추천서: 주치의, (의료)사회복지사 둘 중 1인 (양식 참조) 1부 ○ 개인정보제공동의서 1부 ○ 의료급여 자격득실 확인서, 차상위계층 확인서, 건강보험자격득실 확인서 중 해당 서류 1부 ○ 주민등록증 사본 또는 주민등록등본 1부 ○ 본인 소유의 계좌 통장사본 1부
※ 당뇨병으로 치료받고 있는 내용이 구체적으로 기재된 신청서가 필요합니다. ※ 신청자 본인의 의료보장 관련 서류 미제출에 따른 불이익에 대해서는 (재)당뇨병학연구재단의 어떠한 책임도 없습니다. ※ 모든 서류는 발급 기간 3개월 이내 서류를 제출해야 하며, 개인정보보호를 위해 주민등록번호 뒷자리를 기재하지 않습니다.

※ 제출서류 발급처 안내 ※

접수서류	발급장소
	인터넷 발급	오프라인 발급
의료급여 자격득실 확인서 차상위계층 확인서	복지로 (https://www.bokjiro.go.kr/)	주민센터, 시.군.구청
건강보험 자격득실 확인서	건강보험공단 (https://www.nhis.or.kr)	건강보험공단
주민등록등본	민원24 (https://www.gov.kr/)	주민센터, 시.군.구청