[서식 1: 지원신청서] - 신청자 본인 기록

꿈 장학금 지원 신청서
(접수번호: 2025 - )
대상자 인적사항
이름		성별		생년월일 (주민등록상)
주소	우편물 수령이 가능하도록 동 호수까지 자세히 작성바랍니다.
직업	예) 학생, 직장인	핸드폰		이메일
의료보장	□ 의료급여 □ 차상위 □ 건강보험 (근거서류 제출)
자기소개 및 장학금 신청동기	<※ 작성 가이드 라인> 400자 이내로 작성해주세요
장학금 사용계획	<※ 작성 가이드 라인> 400자 이내로 작성해주세요 사용계획을 구체적으로 작성해야 합니다.
동의일자(필수) 년 월 일 성 명 : (인/서명)

[서식 3: 개인정보 수집제공 동의서] - 신청자 본인 기록

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

연락처

〔개인정보 수집·이용, 민감 정보 수집, 홍보에 대한 동의(필수)〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 재단법인 당뇨병학연구재단, 대한의료사회복지사협회

- 사업 : 재단법인 당뇨병학연구재단 젊은 당뇨인 꿈 장학금 사업

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 상병코드 등 지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련

구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 3년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

홍보의 목적	① 장학금 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS, YOUTUBE 등) □ 대한당뇨병학회 회원 홍보 (외부매체 홍보 아님) □ 영상 매체 (TV방송 등)

동의일자(필수)	년 월 일
서명(필수)	신청자 본인 성명 : (인/서명)

재단법인 당뇨병학연구재단, 대한의료사회복지사협회 귀중