대한당뇨병학회 E- Newsletter VOL 010

비알콜성지방간 (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 은 비만, 당뇨병과 함께 전세계적으로 유병율의 지속적인 증가 추세를 보이는 대사 질환으로, 전세계 성인의 30~40% 정도가 이 질환을 가지고 있을 것으로 추정된다. 국내의 경우에도 비슷한 경향을 보이며, 대한당뇨병학회 지방간연구회에서 발표한 “Fatty liver & Diabetes Statistics in Korea 2023”에 따르면 40세 이상에서 지방간의 유병율은 36.1%이었고, 특히 당뇨병 환자에서는 53.1%가 지방간을 같이 앓고 있는 것으로 보고되었다.

이러한 추세에 발맞추어, NAFLD에 대한 임상적, 학술적 관심이 폭발적으로 증가하였고 다수의 연구를 통해 NAFLD에 대한 병리, 진단, 치료 등에 대한 근거가 축적되었다. 또한 그 과정에서 배제진단의 개념이 내포된 “비알콜성 (non-alcoholic)”이라는 표현을 대체할 새로운 용어에 대한 필요성이 제기되었고, 2020년에 metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD), 2023년에는 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) 라는 새로운 용어가 각각 새로운 진단 기준과 함께 제시되었다.

특히 2023년 제안된 MASLD는 AASLD, EASL의 주도하에 결정된 용어로, 이들 학회의 전폭적인 지지와 함께 NAFLD를 대체하는 용어로서 위상을 어느 정도 획득해가고 있는 모양새다. MASLD의 진단 기준은 우선, 영상 또는 조직 검사를 통해 steatosis가 확인되는 경우 SLD (steatotic liver disease) 로 진단하며, cardiometabolic criteria를 만족하면서 (표1), steatosis를 일으킬만한 뚜렷한 다른 원인이 없다면 MASLD로 진단을 하게 된다. 즉, MASLD의 진단 기준에서 기존의 NAFLD와 가장 큰 차이점이라면 cardiometabolic criteria를 확인한다는 점이라 할 수 있다.

새로운 진단명이 제안되는 경우, “기존 개념의 환자군을 얼마나 포함하는가?”의 문제가 주된 관심사가 될 수밖에 없고, 특히 NAFLD에 대해 그동안 축적되어 온 엄청난 규모의 연구 결과 및 근거들을 MASLD에도 적용할 수 있는지에 대한 문제도 중요한 문제라 할 수 있다.
이에 대하여 미국에서 tertiary care center 환자들을 대상으로 NAFLD를 진단한 NAFLD database와 국민건강영양조사 (NHANES) 자료에 근거한 database를 활용하여 NAFLD와 MASLD, 두 개념의 일치도와 예후에 대하여 비교 분석한 연구가 최근 발표되었다.
우선, NAFLD database에서 분석에 포함된 6297명의 NAFLD 환자들 중 99.8%가 MASLD 진단 기준을 충족하였고, cardiometabolic risk factor 중 BMI 기준 하나만으로도 NAFLD 환자의 95%가 MASLD로도 진단 가능한 것으로 확인되었다. 또한 FIB-4 (fibrosis 4 index), ELF (enhanced liver fibrosis) 및 transient elastography 를 통해 평가한 FIB-4와 ELF의 예측정확도 역시 NAFLD와 MASLD가 거의 동등한 수준으로 보고되었다.
NHANES database에서는 12519명의 환자가 분석에 포함되었는데, NAFLD로 진단된 환자 중 5.29%가 MASLD 진단 기준은 충족하지 못한데 비해 MASLD 환자는 전원 NAFLD로 진단 가능한 것으로 확인되었다. Cohen’s kappa coefficient로 평가한 두 개념의 일치도는 0.968 (95% CI 0.962-0.973) 로 우수한 것으로 평가되었다.

예후에 대한 평가로서 중위수 22.83년의 추적 기간을 통해 전체 사망률, 심혈관 사망률, 암 사망률, 당뇨병 관련 사망률을 비교해보면 MASLD와 NAFLD 간 통계적인 차이가 없고, 수치 자체도 비슷한 수준으로 확인되었다 [각각 21.10 vs. 20.19, 5.80 vs. 5.50, 4.58 vs. 4.39, 1.45 vs. 1.37 (1000 person-year), all p≥0.05]. 또한 각 사망률에 대하여 MASLD가 미치는 영향을 hazard ratio (HR)로 살펴보면 비보정시 각 1.82 (95% CI 1.65-1.99), 1.79 (1.44-2.22), 1.45 (1.15-1.84), 7.27 (4.04-13.00) 이었으며, 전체 사망률과 당뇨병 관련 사망률의 경우에는 인구학적 요소, 식이, 활동량에 대하여 보정해도 MASLD가 통계적 유의성을 유지하는 것으로 분석되었다. 다만, 심장대사적 위험인자를 추가적으로 보정하게 되면 MASLD는 모든 사망률에 대하여 유의미한 영향을 미치지 못하는 것으로 보고되어, 결국 MASLD의 영향이라고 하는 것은 심장대사적 요인들이 주된 역할을 한다는 점을 확인할 수 있었다. 이러한 경향성은 NAFLD로 정의를 바꾸어서 분석해도 동일한 경향을 보였다.

이 연구를 통하여 저자들은 NAFLD와 MASLD는 매우 유사한 범위의 환자를 포함하고 있음을 보고하였고, 예후적인 측면에서도 두 개념 간의 유의미한 차이는 없었음을 보고하였다. NAFLD에 대하여 개발된 비침습적 지표들 역시 MASLD에서 동등한 수준으로 활용 가능하다는 점 또한 함께 보여주었다. 이렇듯, 저자들의 결론은 NAFLD와 MASLD는 상호교환해서 사용 가능한 (interchangeable) 개념이라는 점인데, 이 결론을 국내 환자를 대상으로도 전적으로 수용하는데 있어서는 유의해야할 지점도 있다. 인종적인 차이 뿐만 아니라, 비만하지 않은 지방간 환자가 서구에 비해 상대적으로 많은 국내 환자들의 특성상 cardiometabolic criteria를 만족하지 못하는 경우가 더 많을 수 있기 때문이다. 저자들도 젊고, 중증도가 낮은 초기 NAFLD 환자들에서 MASLD의 진단 기준을 만족하지 못하는 경우가 더 많을 수 있음을 기술한 바 있다. 그러므로 이와 관련된 대규모 국내 자료를 활용한 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.

논문출처
Clinical profiles and mortality rates are similar for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2024 May;80(5):694-701.